Información protegida o sensible
Si la información que se divulgará contiene alguno de los tipos de registros o información que se enumeran a continuación, podrían aplicarse leyes adicionales relacionadas con el uso y la divulgación de la información. Entiendo y acepto que esta información se divulgará si escribo mis iniciales en el espacio correspondiente junto al tipo de información.

Entiendo que la información utilizada o divulgada de conformidad con la autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación y dejar de estar protegida por la ley federal; sin embargo, también entiendo que la ley federal o estatal puede restringir la nueva divulgación de información sobre el VIH/SIDA, información sobre salud mental, información sobre pruebas genéticas y diagnóstico, tratamiento o derivación por consumo de drogas o alcohol.

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No necesita firmar esta autorización. Negarse a firmarla no afectará negativamente su derecho a recibir servicios de atención médica ni reembolsos. La única circunstancia en la que negarse a firmar implica que no recibirá servicios de atención médica es si estos se brindan únicamente para proporcionar información médica a otra persona y la autorización es necesaria para dicha divulgación.

Puede revocar esta autorización por escrito en cualquier momento. Si revoca su autorización, la información descrita anteriormente ya no podrá utilizarse ni divulgarse para los fines de esta autorización escrita. Cualquier uso o divulgación ya realizada con su permiso no podrá revertirse. Para revocar esta autorización, envíe una declaración por escrito a nuestra clínica dirigida a Registros Médicos. Salvo que se revoque, esta autorización caduca un año después de la fecha indicada a continuación.